Il modello biomedico è stato, fino alla metà del secolo scorso, il naturale riferimento per ogni caratterizzazione patologica; cioè alla base di ogni malattia era sempre da ricercarsi un qualche disturbo di organo o di tessuto, riaffermando così l’origine biologica di tutte le malattie da cui è afflitto il genere umano. Questo atteggiamento nasce però da molto lontano. Fu il filosofo Cartesio che introdusse una netta separazione tra spirito (res cogitans) e materia (res extensa) insieme all’idea che il corpo è una macchina che può essere compresa solo riferendosi al funzionamento delle sue singole parti. Un riduzionismo e un dualismo che ha influenzato le scienze biomediche fino a scomporre ogni malattia nei suoi meccanismi biologici, trascurandone i fondamentali aspetti psico-sociali.
Il dolore, una inalienabile condizione psicofisica, è il sintomo più frequente di ogni patologia. Dolore inteso non solo come sofferenza ma anche come segno di allarme con funzione adattativa. Il danno di un organo o di un tessuto infatti, attraverso la percezione del dolore e il conseguente output cerebrale, ne mette a riposo la funzione, preservandolo da ulteriori danni. Ad esempio nella tabe dorsale, una forma cronica della sifilide, per la grave demielinizzazione delle fibre nervose sensitive il paziente non avverte più lo stimolo doloroso in alcune parti del corpo e si procura dei danni senza accorgersene (spesso, se fuma, si ustiona involontariamente le dita). I recettori della sensibilità dolorifica, attraverso il midollo spinale, trasmettono al cervello la loro stimolazione, dove viene elaborata la risposta a seconda della sua intensità, qualità e frequenza. Dapprima quindi si ha una trasduzione sensoriale degli stimoli meccanici, termici o chimici sui recettori (esempio un trauma, una scottatura etc.) poi una modulazione a livello del midollo spinale, infine la trasmissione alla corteccia sensoriale del cervello per la sua elaborazione e risposta (output). E questa è la fase più importante per la vicinanza di strutture deputate alla componente affettiva o emotiva del dolore (il sistema limbico). Tale componente influenzerà, per le connessioni che ha con la corteccia sensitiva, in maniera determinante la percezione e la risposta al dolore, facendo avvertire il problema più grande di quello che realmente è, o viceversa.
Riepilogando, quindi, le quattro fasi della reazione sono: 1) trasduzione sensoriale, 2) trasmissione, 3) modulazione, 4) percezione. Si comprende così la necessità di un approccio bio-psico-socio-ambientale del dolore che rimarchi anche l’importanza della sua percezione dello stress, dell’ansia, delle paure, delle nostre aspettative, della nostra condizione sociale, lavorativa e familiare, dei disturbi del sonno, della depressione. Tutti fattori che alimentano la convinzione di trovarsi di fronte a una situazione di potenziale pericolo e contribuiscono a una risoluzione più lenta o alla cronicizzazione del dolore.
Quindi la natura multidimensionale del sintomo dolore è il moderno riferimento cui ogni medico dovrebbe ispirarsi. Faccio l’esempio di una patologia molto comune che osservo più di frequente, essendo un ortopedico: la lombalgia. Una condizione dovuta all’età (come i capelli bianchi o le rughe) in quanto anche i dischi intervertebrali e le vertebre vanno incontro a invecchiamento con disidratazione e usura. Un soggetto che ha un episodio di lombalgia, per prima cosa assume un comune antinfiammatorio, che nella maggior parte dei casi migliora la sintomatologia. Se il fastidio persiste, spesso si autoprescrive una risonanza magnetica, il cui referto lo spaventa al punto da convincersi di avere una schiena fragile e di rivolgersi allo specialista. Ma a quel punto è già in fase di elaborazione una condizione psicologica di inabilità, che lo costringe a muoversi di meno, favorendo la cronicizzazione del problema. A parte il fatto che un recente studio americano ha scoperto che più del 50% degli individui asintomatici di età compresa tra i 30 e i 39 anni presenta segni di degenerazione discali, con protrusioni e riduzione di altezza dei dischi, questa pseudo-consapevolezza autogeneratasi innesca un circolo vizioso che aggrava il quadro clinico e ne rende difficile la risoluzione. Il paziente è convinto, in base agli esami strumentali e spesso alle parole di professionisti sanitari, di avere un danno e di trovarsi di fronte a una situazione poco gestibile che genera stress, ansia, depressione e catastrofismo, oltre alla convinzione di avere una schiena vulnerabile che deve essere trattata con riposo, evitando attività potenzialmente pericolose, come sollevare un peso o piegarsi per altre attività. Con questo non si vuole affatto sminuire o negare la lesione da compressione della radice del nervo sciatico o l’artrosi intervertebrale come causa del dolore, ma si possono al contrario rafforzare le credenze positive con strategie di coping che rassicurino il paziente, spiegando che la schiena ha tra i muscoli più forti del corpo, che il 75-80% delle ernie o protrusioni si risolvono spontaneamente nell’arco di qualche anno, per le capacità di autoguarigione di cui siamo dotati e che comunque ci sono delle terapie efficaci che possono risolvere o gestire al meglio il problema (fisioterapia, ozonoterapia, chirurgia mini-invasiva). Naturalmente senza trascurare gli aspetti psico-sociali e ambientali del paziente per i quali è richiesto un criterio multidisciplinare, che necessiterebbe di capacità umane e comunicative rare in un singolo specialista. Mi riferisco soprattutto alla patologia oncologica.
In definitiva, tornando a Cartesio, bisogna ricreare il connubio anima e corpo, già presente in ognuno di noi, tenendo sempre presente che, per una cura ottimale, non è sufficiente intervenire solo su una dimensione del problema, ma integrando e fondendo i due aspetti in un unicum dinamico ed equilibrato. Mi riferisco alla “pain education”, cioè alla spiegazione, comprensione ed educazione al dolore attraverso la sua elaborazione, che vede coinvolti tre grandi ambiti: la biologia, il vissuto personale, l’ambiente. La biologia, con i suoi meccanismi chimici di trasmissione che pare abbiano una predisposizione genetica. Il vissuto personale, con le credenze familiari che vivono il dolore come un evento tragico che porta giorni di totale inattività, evitando movimenti ritenuti lesivi. L’ambiente sociale, che può minimizzare l’impatto del problema doloroso o incrementarlo attraverso le figure professionali.
